....................................... ตำบล/แขวง..............................อำเภอ/เขต................................จังหวัด................................. รหัสไปรษณีย์..................................โทรศัพท์
................................จังหวัด................................. รหัสไปรษณีย์..................................โทรศัพท์........................................................................... (5) ที่อยู่ปัจจุบันที่สามารถติดต่อ
มูลค่าการลงทุนที่เท่ากันในประเภทนั้น ๆ ให้เรียงตามตัวอักษรของผู้ลงทุน ประเภทผู้ลงทุน ลำดับ ชื่อ-สกุล เลขทะเบียนนิติบุคคล หรือเลขประจำตัวประชาชน หรือเลขที่หนังสือเดินทาง ที่อยู่ จังหวัด ประเทศ จำนวน (หุ้น
ใต้การกำกับดูแล) (4) ลักษณะธุรกิจ (5) วันที่จัดตั้ง/จดทะเบียนจัดตั้ง ประเทศที่จดทะเบียน (6) ทุนจดทะเบียน/ทุนชำระแล้ว (7) ที่ตั้งเลขที่ หมู่ที่ ตรอก/ซอย ถนน ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จังหวัด รหัสไปรษณีย์
........................................................... ถนน .......................................... ตำบล/แขวง ............................... อำเภอ/เขต ................................ จังหวัด ....................................... รหัสไปรษณีย์