มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ โทรศัพท์ ประสงค์จะยื่นขอตรวจสอบคุณสมบัติการเป็น ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ ตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. /2544 เรื่อง คุณสมบัติของผู้แทน
เนื่องจากกรณีที่สำนักงาน ก.ล.ต.กล่าวโทษ หรือศาลมีคำพิพากษาถึงที่สุดให้จำคุกในความผิดอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ ไม่ว่าศาลจะมีคำพิพากษาให้รอการลงโทษหรือไม่ และพ้นโทษจำคุกหรือพ้นจากการรอการลงโทษมาแล้วไม่ถึงสาม
.....................................................................(เอกสารแนบ) (ถ้ามี) ไม่ใช่ (2) เคยต้องคำพิพากษาว่ากระทำความผิดตามกฎหมายว่าด้วยหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ กฎหมายว่าด้วยการประกอบธุรกิจเงินทุน ธุรกิจหลักทรัพย์ และธุรกิจเครดิตฟองซิเอร์ กฎหมายว่าด้วยการธนาคาร
...................................................................................บาท 2) ส่วนของผู้ถือหุ้น มีจำนวนเท่ากับ..............................................................................บาท ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าได้อ่านข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะต้องห้ามของผู้ถือหุ้นใหญ่
...................................................................................บาท 2) ส่วนของผู้ถือหุ้น มีจำนวนเท่ากับ..............................................................................บาท ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าได้อ่านข้อมูลเกี่ยวกับลักษณะต้องห้ามของผู้ถือหุ้นใหญ่
แบบรายงานผลการขายหุ้น/หุ้นกู้ที่ออกใหม่เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น/หุ้นกู้ PAGE -4- แบบรายงานผลการขายหุ้น/หุ้นกู้ที่ออกใหม่เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดง
แบบรายงานผลการขายหุ้น/หุ้นกู้ที่ออกใหม่เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น/หุ้นกู้ PAGE -4- แบบรายงานผลการขายหุ้น/หุ้นกู้ที่ออกใหม่เพื่อรองรับหุ้นกู้แปลงสภาพหรือใบสำคัญแสดง
สภาพที่ใช้สิทธิ 6. จำนวนหลักทรัพย์แปลงสภาพที่ยังไม่ได้ใช้สิทธิ 7. จำนวนหุ้นที่เกิดจากการใช้สิทธิ 8. จำนวนหุ้นรองรับการใช้สิทธิคงเหลือ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่รายงานข้างต้นนี้เป็นความจริงและถูกต้อง
.......................................... ซึ่งได้รับความเห็นชอบเป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่จากสำนักงานอยู่ปัจจุบัน โดยเป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ของบริษัท.........................................เมื่อวันที่............................. ข้าพเจ้าขอรับรองว่า
ห้ามตามประกาศกระทรวงการคลังว่าด้วยการกำหนดเงื่อนไข ให้ผู้ประกอบธุรกิจสินทรัพย์ดิจิทัลต้องขอรับความเห็นชอบบุคคลที่เป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ นอกจากนี้ ขอรับรองว่าข้อมูลในแบบรับรองประวัตินี้ มีความถูกต้องครบ