กู้ไม่มีหลักประกัน ( หุ้นกู้มีประกัน ( หุ้นกู้ด้อยสิทธิ 3.2.3 มูลค่าที่ตราไว้ต่อหน่วย 3.2.4 อัตราดอกเบี้ย/หรือผลประโยชน์ตอบแทน 3.2.5 อันดับความน่าเชื่อถือที่ได้รับ (ให้ระบุผลการจัดอันดับครั้งล่าสุด) จัด
สภาพ หรือใบสำคัญแสดงสิทธิที่จะซื้อหุ้น) 1. ชื่อบริษัทที่ออกหลักทรัพย์แปลงสภาพ 2. ชื่อเฉพาะของหลักทรัพย์แปลงสภาพ 3. วันที่ให้ใช้สิทธิตามหลักทรัพย์แปลงสภาพ 4. อัตราและราคาใช้สิทธิ 5. จำนวนหลักทรัพย์แปลง
ไม่มีประวัติที่เปลี่ยนแปลงจากในครั้งก่อนและข้าพเจ้า ( ) ไม่มีลักษณะต้องห้ามตามประกาศกระทรวงการคลังว่าด้วยการกำหนดเงื่อนไขให้บริษัทหลักทรัพย์ต้องขอรับความเห็นชอบบุคคลที่เป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ ( ) ไม่มี
ห้ามตามประกาศกระทรวงการคลังว่าด้วยการกำหนดเงื่อนไข ให้ผู้ประกอบธุรกิจสินทรัพย์ดิจิทัลต้องขอรับความเห็นชอบบุคคลที่เป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ นอกจากนี้ ขอรับรองว่าข้อมูลในแบบรับรองประวัตินี้ มีความถูกต้องครบ
ผู้ถือหุ้นกู้ และการกระทำตามอำนาจหน้าที่ของผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ ลงวันที่ …… ………………… พ.ศ. 2544 ทั้งนี้ ข้าพเจ้า ประสงค์/ไม่ประสงค์ ให้นำคำขอนี้พร้อมเอกสารหลักฐาน ที่เกี่ยวข้องทั้งหมด ไปเปิดเผยต่อบุคคลใดๆ
เนื่องจากกรณีที่สำนักงาน ก.ล.ต.กล่าวโทษ หรือศาลมีคำพิพากษาถึงที่สุดให้จำคุกในความผิดอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ ไม่ว่าศาลจะมีคำพิพากษาให้รอการลงโทษหรือไม่ และพ้นโทษจำคุกหรือพ้นจากการรอการลงโทษมาแล้วไม่ถึงสาม
ถึงเอกสารที่แนบเพิ่มเติม มีความถูกต้องครบถ้วนและเป็นความจริง ซึ่งข้าพเจ้าทราบดีว่า หากข้าพเจ้าให้ข้อมูลที่เป็นเท็จ ข้าพเจ้าต้องรับผิดชอบ ต่อการกระทำดังกล่าวและอาจถูกเพิกถอนจากการเป็นผู้ถือหุ้นใหญ่ของผู้
หรือการบริหารงานที่มีลักษณะเป็นการหลอกลวง ฉ้อฉล หรือทุจริต ใช่ (โปรดให้รายละเอียด) เช่น คำพิพากษาถึงที่สุดของศาล...............................คดีหมายเลขดำที่........../25...... และคดีหมายเลขแดงที่
กล่าวและอาจถูกเพิกถอนจากการเป็นผู้ถือหุ้นใหญ่ของบริษัทหลักทรัพย์หรือผู้ประกอบธุรกิจสัญญาซื้อขายล่วงหน้าได้ ทั้งนี้ หากข้อมูลใดที่ได้แจ้งไว้แล้วมีการเปลี่ยนแปลงในสาระสำคัญ ข้าพเจ้าจะแจ้งให้สำนักงานทราบ