ไม่อาจปฏิบัติหน้าที่ได้ [ ] กรณีเป็นบุคคลธรรมดา (กรณีมีหลายบุคคลโปรดระบุข้อมูลทุกรายพร้อมขอบเขตความรับผิดชอบแต่ละราย) (ภาษาไทย) : คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล (ภาษาอังกฤษ): คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล
ขอบเขตอำนาจหน้าที่ของผู้ปฏิบัติการ (Authorized Officer) เพื่อการนำส่งข้อมูลเกี่ยวกับ (โปรดระบุชื่อแบบ) ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) ชื่อ-สกุล (ภาษาอังกฤษ) เลขที่บัตรประจำตัว E-mail Address ตัวอย่างลายมือชื่อ
ถอน รับรองสถานะ และกำหนดขอบเขตอำนาจหน้าที่ของเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติการ (operating officer) เพื่อการนำส่งข้อมูลเกี่ยวกับ (โปรดระบุชื่อแบบ) ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) ชื่อ-สกุล (ภาษาอังกฤษ) เลขที่บัตรประจำตัว E
ข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ดังต่อไปนี้ ต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ (โปรดระบุชื่อแบบ) ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) ชื่อ-สกุล (ภาษาอังกฤษ) เลขที่บัตรประจำตัว E-mail Address ตัวอย่างลายมือชื่อ
อิเล็กทรอนิกส์ดังต่อไปนี้ต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ (โปรดระบุชื่อแบบ) ชื่อ-สกุล (ภาษาไทย) ชื่อ-สกุล (ภาษาอังกฤษ) เลขที่บัตรประจำตัว E-mail Address ตัวอย่างลายมือชื่อ ตัวอย่างลายมือชื่อ
) : .............................................................................................. (ภาษาอังกฤษ) : .......................................................................................... ที่ตั้ง
แบบ 17-1 คำขออนุญาตเสนอขายโทเคนดิจิทัลต่อประชาชน วันที่ เรียน เลขาธิการสำนักงานคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ข้าพเจ้าบริษัท มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ โทรศัพท์ โทรสาร
เป็นบุคคลธรรมดา (กรณีมีหลายบุคคลโปรดระบุข้อมูลทุกรายพร้อมขอบเขตความรับผิดชอบแต่ละราย) (ภาษาไทย) : คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล (ภาษาอังกฤษ): คำนำหน้าชื่อ ชื่อ นามสกุล บัตรประจำตัวประชาชนเลขที่ วันที่หมดอายุ