ลักษณ์อักษรในเวลาที่ตกลงให้บริการแก่ลูกค้า ที่จะใหมีการระงับข้อพิพาทโดยอนุญาโตตุลาการของสำนักงาน ก.ล.ต. ตามหลักเกณฑ์และวิธีการที่สำนักงาน ก.ล.ต. ประกาศกำหนด เมื่อลูกค้าร้องขอให้มีการระงับข้อพิพาททางแพ่งที่
อำนาจลงลายมือชื่อ ประทับตรา (ถ้ามี) ( ) ผูกพันนิติบุคคลผู้ขอรับใบอนุญาต ตำแหน่ง เจ้าหน้าที่ของผู้ขอรับใบอนุญาตที่สำนักงาน ก.ล.ต. ติดต่อได้ ส่วนที่ 7 ลำดับที่ 1 : ผู้ประสานงาน ชื่อ