(ภาษาไทยและภาษาอังกฤษ) ตำแหน่ง1 เลขประจำตัวประชาชน อายุ (ปี) คุณวุฒิทางการศึกษา2 สัดส่วน การถือหุ้น ในบริษัท (%) ประสบการณ์การทำงาน ในระยะ 5 ปีย้อนหลัง ก่อนวันที่ยื่นคำขอ ช่วงเวลา ตำแหน่ง1 ชื่อบริษัท
ต้องห้ามของกรรมการตามที่ปรากฏในมาตรา 160 แห่งพระราชบัญญัติหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ พ.ศ. 2535 และขอรับรองว่าข้าพเจ้า มีคุณสมบัติและไม่มีลักษณะต้องห้ามในการเป็นกรรมการ ของศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์ มี
ศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์ตามที่กำหนดไว้ในภาคผนวกแนบท้ายของประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ว่าด้วยหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการขอรับใบอนุญาตและการออกใบอนุญาตจัดตั้งศูนย์ซื้อขายหลักทรัพย์
เริ่มประกอบการเป็นสำนักหักบัญชี ตามภาคผนวกแนบท้ายประกาศคณะกรรมการ กำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ว่าด้วยหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการขอรับใบอนุญาต และการออกใบอนุญาตประกอบการเป็นสำนักหักบัญชีแล้ว และ
ของผู้ประสงค์จะเริ่มประกอบการเป็นศูนย์รับฝากหลักทรัพย์ตามภาคผนวกแนบท้ายประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ว่าด้วยหลักเกณฑ์ เงื่อนไข และวิธีการในการขอรับใบอนุญาตและการออกใบอนุญาตประกอบการ
ประสบการณ์การทำงานในระยะ 5 ปีย้อนหลัง ก่อนวันที่ยื่นคำขอความเห็นชอบ ช่วงเวลา ตำแหน่งงาน ชื่อบริษัท/ประเภทธุรกิจ 1. 2. 3. 4. 5. หมายเหตุ 1 ให้ระบุชื่อทั้งภาษาไทยและภาษาอังกฤษ 2 กรณีไม่มีสัญชาติไทย ให้ระบุเลขที่
ใช่ ไม่ใช่ ตามกฎหมายเกี่ยวกับการป้องกันและปราบปรามการทุจริต กฎหมายว่าด้วยการป้องกัน และปราบปรามการฟอกเงิน หรือกฎหมายอื่นในลักษณะเดียวกัน และยังไม่พ้น 3 ปี นับแต่วันที่ศาลมีคำสั่งให้ทรัพย์สินตกเป็นของ
หนึ่ง เป็นภาษาอังกฤษด้วยก็ได้ โดยมีสาระสำคัญของข้อมูลไม่ต่างจากข้อมูลหรือเอกสารฉบับภาษาไทย ทั้งนี้ ในกรณีที่เป็นการยื่นหรือส่งต่อสำนักงาน ต้องยื่นหรือส่งคำรับรองความถูกต้องของข้อมูล มาพร้อมกันด้วย ข้อ 6
ตลาดหลักทรัพย์ ด้วย (ชื่อนิติบุคคลเป็นภาษาไทย) ................................................................................................. มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า