มีชื่อเป็นภาษาอังกฤษว่า ที่ตั้งสำนักงานใหญ่ โทรศัพท์ ประสงค์จะยื่นขอตรวจสอบคุณสมบัติการเป็น ผู้แทนผู้ถือหุ้นกู้ ตามประกาศคณะกรรมการกำกับหลักทรัพย์และตลาดหลักทรัพย์ ที่ กจ. /2544 เรื่อง คุณสมบัติของผู้แทน
และผลประโยชน์อื่น (ถ้ามี) 4. การแปลงสภาพ/ใช้สิทธิและการจัดสรรหุ้น/หุ้นกู้เพื่อรองรับการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิ 4.1. การรายงานผลการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิในครั้งนี้ 4.1.1 ระยะเวลาการแปลงสภาพ/ใช้สิทธิที่จะซื้อหุ้น
สภาพที่ใช้สิทธิ 6. จำนวนหลักทรัพย์แปลงสภาพที่ยังไม่ได้ใช้สิทธิ 7. จำนวนหุ้นที่เกิดจากการใช้สิทธิ 8. จำนวนหุ้นรองรับการใช้สิทธิคงเหลือ ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่รายงานข้างต้นนี้เป็นความจริงและถูกต้อง
เนื่องจากกรณีที่สำนักงาน ก.ล.ต.กล่าวโทษ หรือศาลมีคำพิพากษาถึงที่สุดให้จำคุกในความผิดอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้ ไม่ว่าศาลจะมีคำพิพากษาให้รอการลงโทษหรือไม่ และพ้นโทษจำคุกหรือพ้นจากการรอการลงโทษมาแล้วไม่ถึงสาม
พาณิชย์ กฎหมายว่าด้วยการประกันชีวิต หรือกฎหมาย ที่เกี่ยวกับธุรกิจทางการเงินในทำนองเดียวกัน ไม่ว่าจะเป็นกฎหมายไทยหรือกฎหมาย ต่างประเทศในความผิดเกี่ยวกับการกระทำอันไม่เป็นธรรมเกี่ยวกับการซื้อขายหลักทรัพย์
ของผู้ประกอบธุรกิจ สินทรัพย์ดิจิทัลตามที่แนบกับแบบรับรองประวัตินี้แล้ว และขอรับรองว่าข้าพเจ้า ไม่มีลักษณะต้องห้ามในการเป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ของประกอบธุรกิจสินทรัพย์ดิจิทัล มีคุณสมบัติไม่ครบถ้วนหรือมี
ของบริษัทหลักทรัพย์หรือ ผู้ประกอบธุรกิจสัญญาซื้อขายล่วงหน้าตามที่แนบกับแบบรับรองประวัตินี้แล้ว และขอรับรองว่าข้าพเจ้า ไม่มีลักษณะต้องห้ามในการเป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ของบริษัทหลักทรัพย์ ไม่มีลักษณะต้องห้าม
ไม่มีประวัติที่เปลี่ยนแปลงจากในครั้งก่อนและข้าพเจ้า ( ) ไม่มีลักษณะต้องห้ามตามประกาศกระทรวงการคลังว่าด้วยการกำหนดเงื่อนไขให้บริษัทหลักทรัพย์ต้องขอรับความเห็นชอบบุคคลที่เป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ ( ) ไม่มี
ห้ามตามประกาศกระทรวงการคลังว่าด้วยการกำหนดเงื่อนไข ให้ผู้ประกอบธุรกิจสินทรัพย์ดิจิทัลต้องขอรับความเห็นชอบบุคคลที่เป็นผู้ถือหุ้นรายใหญ่ นอกจากนี้ ขอรับรองว่าข้อมูลในแบบรับรองประวัตินี้ มีความถูกต้องครบ