ช่ือผูย้ื่นค าขอ ท่ีอยู ่ Website Email โทรศพัท ์ รำยละเอียดของผู้ย่ืนค ำขอ ลกัษณะการประกอบธุรกิจ ในปัจจบุนั (ถา้มี) ประสบการณ์ในการประกอบธุรกิจ เก่ียวกบัตลาดทุน ประสบการณ์ในการพฒันานวตักรรม ประสบการณ์อื่นท่ี
ช่ือผูย่ื้นคาํขอ ท่ีอยู ่ Website Email โทรศพัท ์ รายละเอียดของผู้ย่ืนคําขอ ลกัษณะการประกอบธุรกิจ ในปัจจบุนั (ถา้มี) ประสบการณ์ในการประกอบธุรกิจ เก่ียวกบัตลาดทุน ประสบการณ์ในการพฒันานวตักรรม ประสบการณ์อ่ืนท่ี
4F BB Building, 54 Sukhumvit 21 Rd., Klongtoey-nua, Wattana, Bangkok 10110, Thailand. Tel.: + 66 (0) 2664-1501 Fax: + 66 (0) 2664-1500 Email: info@foodanddrinks.co.th บรษิทั ฟู้ ดแอนดด์ริง๊ส ์จ ำกดั
15th Floor, Regent House Building, 183 Rajdamri Rd., Lumpini, Patumwan, Bangkok 10330, Thailand. Tel.: +66(0)2253-5232-3 Fax.: +66(0) 2070-0733 Email: info@foodanddrinks.co.th ( ) Food and Drinks
15th Fl. Regent House Bldg., 183 Rajdamri Rd., Lumpini, Patumwan, Bangkok 10330, Thailand. Tel.: + 66 (0) 2253-5232-3 Fax: + 66 (0) 2070-0733 email: info@foodanddrinks.co.th บรษิทั ฟู้ ดแอนดด์ริง๊ส
: Contact person: Email: Name of local representative: Contact person: Email: Name of local intermediary: [in case of an ETF, please state the names of market maker and participating dealer of ETF] Contact